/var/www/html/public/pdf-html/article-157/index

para o ambiente jurídico. São Paulo: Saraiva (Série
GVlaw), 2014.

NOGUEIRA, C. R.; LOURENZANI, A. E. B. S.; DADA-
RIO, N. Conflitos de Relacionamento entre Franque-
ador e Franqueados: Um Estudo em Franquias do
Ramo Alimentício sob a Ótica do Franqueado na Re-
gião Administrativa de Marília (SP) . Contextus - Re-
vista Contemporânea de Economia e Gestão, v. 15, n.
3, p. 8-33, 2017.

PARENTE, Juracy.

Varejo no Brasil

: Gestão e Estra-

tégia. São Paulo: Atlas, 2011.

PASQUALOTTO, Adalberto. O dever da empresa
com os mecanismos alternativos de solução de con-
flitos. Atuação Jurídica – Revista da Associação Ca-
tarinense do Ministério Público, ano 4, n. 10, p. 19-21,
set. 2002.

PERROT, Roger. O processo civil francês na véspe-
ra do século XXI. Tradução de José Carlos Barbosa
Moreira. Revista de Processo, ano 23, n. 91, p. 205,
São Paulo, jul.-set. 1998.

RISKIN, Leonard L. Compreendendo as orien-
tações, estratégias e técnicas do media-
dor. Disponível em https://edisciplinas.usp.br/
pluginfile.php/4185803/mod_resource/con-
tent/1/RISKIN%2C%20Leonard%20L-Padr%-
C3%A3o%20para%20perplexos%20%28se-
lec%CC%A7a%CC%83o%20p14-43%29.pdf.
Acesso 14 nov. 2022

SALES, Lilia Maia de Morais.

Justiça e mediação

de conflitos

. Belo Horizonte: Del Rey, 2003.

SIX, Jean-François.

Dinâmica da mediação

. Trad.

Giselle Groeninga, Águida Arruda Barbosa e

Eliana Riberti Nazareth. Belo Horizonte: Del Rey,
2001.

TARTUCE, Fernanda. Mediação em conflitos con-
tratuais. Disponível em: http://genjuridico.com.
br/2019/08/29/a-mediacao-conflitos-contratuais/.
Acesso em: 21 set. 2022.

TARTUCE, Fernanda.

Mediação nos conflitos ci-

vis

. 6ª ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Método, 2021.

TARTUCE, Fernanda; MARCATO, Ana Candida
Menezes. Mediação no direito empresarial: possi-
bilidades interessantes em conflitos securitários.
REVISTA DE PROCESSO, v. 279, p. 513-527, 2018.
Disponível em https://fernandatartuce.com.br/me-
diacao-no-direito-empresarial-possibilidades-inte-
ressantes-em-conflitos-securitarios/. Acesso 14 nov.
2022.

TARTUCE, Fernanda; FALECK, Diego; GABBAY,
Daniela. Meios alternativos de solução de conflitos.
Rio de Janeiro: FGV, 2014.

TOLEDO, Geraldo Luciano; PROENÇA, Cristina
Proença. Fatores críticos de sucesso da franquia –
uma análise sob a óptica de ex-franqueados no Mu-
nicípio de São Paulo. Caderno de Pesquisas em Ad-
ministração, São Paulo, v. 12, n. 1, p. 43-53, janeiro/
março 2005. Disponível em https://www.revistas.
usp.br/rege/article/view/36509/39230. Acesso 14
nov. 2022.

WATANABE, Kazuo. Acesso à justiça e socieda-
de moderna. In: Grinover, Ada Pellegrini; Dinamarco;
Candido Rangel; Watanabe, Kazuo (coords.). Partici-
pação e processo. São Paulo: RT, 1988.

AVANÇOS TECNOLÓGICOS NA SAÚDE,

CONFLITOS E PAPEL DA JUNTA MÉDICA

Palavras-chave

Mediação. Junta Médica. Conflitos Tecnológicos. Saúde Suplementar..

Angélica Carlini

Pós-Doutoranda em Direito de Seguros e Inteligência Artificial na Universidad Pontifícia Comillas – ICA-
DE, Madrid. Pós-Doutorado em Direito Constitucional pela PUC/RS. Doutora em Direito Político e Econômi-
co. Doutora em Educação. Mestre em Direito Civil. Mestre em História Contemporânea. Graduada em Direi-
to. Docente do Programa de Mestrado da Escola Paulista de Direito. Docente colaboradora do Programa de
Mestrado e Doutorado em Administração da Universidade Paulista – UNIP. Docente da Área de Direito de Se-
guros da Escola de Negócios e Seguros – ENS. Presidente do Instituto Brasileiro de Direito Contratual – IBD-
CONT. Membro da Diretoria do Comitê Iberolatinoamericano da Associação Internacional de Direito de Se-
guro – CILA/AIDA. Advogada, parecerista e consultora em Direito de Seguro e Responsabilidade Civil.

CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA

A saúde suplementar existe no Brasil muito antes da
Constituição Federal de 1988 e da Lei n. 9.656, de
1998, chamada de Lei de Planos de Saúde. A cria-
ção de organizações civis com ou sem fins lucrati-
vos para amealhar recursos para serem utilizados
no custeio do acesso à saúde data do início do sé-
culo XX, quando autogestões foram criadas por em-
pregados de grandes empresas e, mais tarde, nas
décadas de 1950 e 1960, surgiram as empresas de
medicina de grupo, as cooperativas médicas e as
seguradoras foram autorizadas a operar na área de
saúde.

Em 1988, quando a Constituição Federal foi promul-
gada a saúde suplementar no Brasil já era uma re-
alidade e por essa razão, o artigo 199 reconheceu
que atividades de saúde podiam ser exercidas pela
iniciativa privada. Fazia falta, no entanto, uma legis-
lação que uniformizasse a prestação de serviços
de saúde oferecida a população, o que ocorreu em
1998, com a aprovação da Lei n. 9.656. Em 2000, a
Lei n. 9961 criou a Agência Nacional de Saúde Su-
plementar – ANS, com poder para regular e fiscalizar
as atividades de saúde suplementar no país.

A Lei 9.656, de 1998, estabelece que as operadoras
de saúde deverão oferecer cobertura para todas as
doenças previstas no Catálogo Internacional de Do-
enças – CID, da Organização Mundial de Saúde –
OMS. Na atualidade, o CID da OMS se encontra em
sua décima primeira versão.

Para tratamento de todas as doenças previstas no
CID 11 da OMS foi determinado que as operadoras
de saúde obedeceriam a um rol de procedimentos
e eventos, ou seja, um catálogo com tipos de consul-
tas, exames, cirurgias, tratamentos, medicamentos
e terapias que todas as operadoras brasileiras são
obrigadas a oferecer para seus contratantes, inde-

pendentemente de se tratar de plano de saúde cate-
goria ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia
ou referência.

O primeiro rol de procedimentos e eventos em saú-
de foi elaborado em 1998 pelo Conselho Nacional
de Saúde Suplementar – CONSU, e após a criação
da ANS incumbiu a agência a atualização dos proce-
dimentos e eventos previstos no rol, o que ocorria a
cada dois anos.

Em 2022, a Lei 14.307, determinou novas regras para
a atualização do rol de procedimentos e eventos em
saúde suplementar, que deverá ser feita por meio da
instauração de processo administrativo e concluído
em até 180 dias contados da data em que foi proto-
colado o pedido, prorrogável por 90 dias corridos
quando as circunstâncias o exigirem.

Também em 2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454
que criou nova redação para o artigo 10, parágra-
fo 13, incisos I e II, da Lei 9.656, de 1998, para deter-
minar que em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser
autorizada pela operadora de planos de saúde des-
de que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das
ciências da saúde, baseada em evidências científi-
cas e plano terapêutico; ou, (ii) existam recomenda-
ções pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão
de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas
também para seus nacionais.

Essa lei tornou o rol parcialmente taxativo porque
será permitida a inclusão de novos procedimentos e
eventos quando ocorrerem a comprovação de eficá-
cia ou a recomendação da Conitec, ou, ainda, avalia-
ção favorável de órgão de avaliação de tecnologias

em saúde. Porém, a prescrição por médico ou odon-
tólogo é exigência para que seja aplicado o dispos-
to no parágrafo 13 e, sabidamente, nem sempre as
prescrições do médico assistente do paciente são
aceitas pelo médico auditor da operadora de saúde
suplementar.

A discordância entre os pareceres médicos – do as-
sistente do paciente e do auditor da operadora de
saúde – pode ocorrer em duas situações muito co-
muns: (i) quando o rol de procedimentos e eventos
em saúde da ANS indica uma diretriz de utilização da
qual o médico assistente do paciente discorda; ou,
(ii) quando o médico assistente do paciente preten-
de realizar um tratamento ou procedimento novo ou
experimental, cuja efetividade ainda não está satisfa-
toriamente comprovada.

Para a área de saúde os conceitos de efetividade,
eficiência e eficácia são diferentes. Efetividade é a

demonstração, em condições existentes na comu-
nidade, de que um tratamento funciona.

Eficácia é a

produção de um efeito desejado.

E, eficiência é a

ra-

zão entre a produção e o consumo (...) é a demonstra-
ção de como um tratamento pode funcionar.

A rigor, a Lei 14.454, de 2022 está em dissonân-
cia com o disposto no parágrafo 3º, incisos I, II e III,
da nova redação dada ao artigo 10 da Lei 9.656, de
1998, pela Lei 14.307, de 2022. De fato, a mudança in-
troduzida pela Lei 14.307, de 2022, fez com que o pa-
rágrafo 3º do artigo 10 passasse a ter a seguinte re-
dação:

§ 3º A Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Su-
plementar deverá apresentar relatório que
considerará:

I - as melhores evidências científicas dis-
poníveis e possíveis sobre a eficácia, a

1 Dicionário Médico. Disponível em: https://www.xn--dicionriom-
dico-0gb6k.com/E/pagina4.html. Acesso em 27 de novembro
de 2023.

acurácia, a efetividade, a eficiência, a usa-
bilidade e a segurança do medicamento,
do produto ou do procedimento analisa-
do, reconhecidas pelo órgão competen-
te para o registro ou para a autorização de
uso;

II - a avaliação econômica comparativa
dos benefícios e dos custos em relação às
coberturas já previstas no rol de procedi-
mentos e eventos em saúde suplementar,
quando couber; e

III - a análise de impacto financeiro da am-
pliação da cobertura no âmbito da saúde
suplementar.

De fato, para ser incorporado ao rol da ANS o proce-
dimento ou evento precisa apresentar as melhores

evidências científicas disponíveis e possíveis sobre a
eficácia, a acurácia, a efetividade, a eficiência, a usabi-
lidade e a segurança do medicamento, do produto ou
do procedimento;

precisa ter passado por

avaliação

econômica comparativa dos benefícios e dos custos
em relação às coberturas já previstas no rol;

e, final-

mente, precisa ter sido objeto de

análise de impacto

financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da
saúde suplementar.

Para solicitação individual, no entanto, basta que
exista prescrição do médico assistente do pacien-
te com evidências científicas ou, que existam re-
comendações pela Conitec ou órgão estrangeiro
similar. A recomendação da Conitec não causa pro-
blema dado à reconhecida qualidade do trabalho
técnico desse órgão; e, a indicação de órgão seme-
lhante com reconhecimento internacional também
não preocupa pelo mesmo motivo, reconhecimento
da qualidade técnica dos órgãos internacionais de
avaliação de tecnologia em saúde. Mas, a prescrição
médica com evidências científicas incertas ou duvi-
dosas, pode significar forte impacto para a seguran-

ça dos pacientes e também para o equilíbrio econô-
mico financeiro da atividade de saúde suplementar.

A indústria de insumos para a saúde – medicamen-
tos, equipamentos e dispositivos médico implantá-
veis – tem sido uma das mais produtivas nos últimos
anos. Sua produtividade se destaca não apenas pela
quantidade de novos produtos disponibilizados no
mercado, mas, também, pelos robustos orçamen-
tos publicitários e de divulgação científica que têm
por objetivo engajar médicos na prescrição de seus
produtos e serviços. Exemplos divulgados de for-
ma recorrente demonstram que os meios de persu-
asão da indústria farmacêutica e de insumos cirúrgi-
cos (órteses, próteses e outros dispositivos médico
implantáveis), precisam ser observados com maior
espírito crítico pela sociedade e pelas autoridades.

Também as investigações realizadas por comissões
parlamentares de inquérito no Brasil podem ser fon-
tes relevantes de pesquisa e reflexão sobre esse im-
portante tema.

A divergência na prescrição de medicamentos e tra-
tamentos entre médicos assistentes do paciente
contratante de planos de saúde e médicos auditores
dessas empresas ocorre em grande número e, qua-
se sempre, resulta em medidas judiciais que aumen-
tam significativamente a judicialização da saúde no
país. Dados recentes do Conselho Nacional de Jus-
tiça – CNJ confirmam a tendência de judicialização
individual do acesso à saúde suplementar no Brasil.

2 KEEFE, Patrick Radden. Império Da Dor: A Ascensão e Queda
de Uma das Mais Poderosas Famílias Americanas e Seu Cri-
minoso Império Farmacêutico. Rio de Janeiro: Intrínseca, 2023.
SENADO DA REPÚBLICA – CPI da Máfia das Próteses. Dispo-
nível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/produtospa-
rasaude/temas-em-destaque/arquivos/7277json-file-1. Acesso
em 28 de novembro de 2023. ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Relatório da CPI da Máfia
das Próteses. Disponível em: https://www.al.rs.gov.br/download/
CPI_Pr%C3%B3teses/ANEXO_PR_0006_2016_1.pdf. Acesso
em 28 de novembro de 2023. RAMOS, Pedro.

A Máfia das Próte-

ses

. S.Paulo: Évora, 2016.

3 CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA – CNJ. Es-

Reduzir a judicialização é essencial para a susten-
tabilidade do sistema, positivo para as operadoras
de saúde suplementar, para os contratantes e para
quem tem a responsabilidade do custeio dos planos
de saúde, em especial as empresas que respondem
pela maior quantidade de contratos no Brasil por
meio dos chamados planos coletivos empresariais,
que se tornaram uma forma de remuneração indireta
muito bem recebida pelos trabalhadores e seus de-
pendentes.

Um instrumento por vezes disponível para ajudar a
dirimir esse tipo de disputa é a utilização de uma jun-
ta médica composta por médicos indicados pela
operadora, pelo paciente e pelos médicos de am-
bos. A junta médica é uma ferramenta interessante
para que as pessoas avancem rumo à solução con-
sensual de tal tipo de controvérsia? A proposta do
presente artigo é iniciar a análise do tema, sem qual-
quer pretensão de esgotá-lo.

1. JUNTA MÉDICA: MEDIDA LEGAL
DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS

A junta médica é uma possibilidade para dirimir di-
vergências técnico-assistenciais regulada pela Re-
solução Normativa n. 424, de 2017, da Agência Na-
cional de Saúde Suplementar, e aplicável aos casos
que dependem de autorização prévia da operadora
de saúde.

É definida pela resolução como a junta formada por
profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas com
objetivo de avaliar a adequação da indicação clínica
do profissional assistente que foi objeto de divergên-
cia técnico-assistencial pelo profissional da opera-
dora e, poderá ser realizada de forma presencial ou

tatísticas Processuais de Direito à Saúde. Disponível
em: https://paineisanalytics.cnj.jus.br/single/?appid=a-
6dfbee4=-bcad4861-98-ea4-5183b29247e&sheet-
87ff247a-22e0-4a66-ae83-24fa5d92175a&opt=ctxmenu,currsel.
Acesso em 28 de novembro de 2023.

à distância, a depender das circunstâncias do caso
concreto.

Não será admitida a realização de junta médica nos
casos de urgência e emergência; procedimentos ou
eventos não previstos no instrumento contratual e
nem no rol de procedimentos e eventos em saúde;
indicação de órteses, próteses e materiais especiais
utilizados exclusivamente em procedimentos não
cobertos pelo rol, exceto se garantidos pelo contrato;
indicação de órteses, próteses ou material especial
sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sani-
tária – ANVISA, ou para uso diferente daquele espe-
cificado (off-label), salvo se existirem evidências cien-
tíficas reconhecidas pela Conitec ou, se a ANVISA
houver emitido autorização, mediante solicitação da
Conitec para uso no SUS.

É possível constatar que a resolução normativa da
ANS precisa ser atualizada em conformidade com
o disposto na Lei 14.454, de 2022, porque a lei flexi-
bilizou o rol de procedimentos e eventos em saúde e
determinou que, existindo comprovação de eficácia
à luz das ciências da saúde baseada em evidências
científicas e plano terapêutico, o tratamento ou pro-
cedimento prescrito pelo médico assistente do pa-
ciente deverá ser fornecido pela operadora de saú-
de, independentemente de estar incluído no rol da
ANS.

A segurança do paciente precisa, necessariamente,
estar em primeiro lugar quando se trata de procedi-
mentos e eventos destinado a saúde. Nessa pers-
pectiva, é lícito concluir que a junta médica poderá
ser utilizada à luz da Lei n. 14.454, de 2022, para situ-
ações em que o tratamento ou procedimento pres-
crito pelo médico assistente apresente evidências
científicas consideradas fracas ou inadequadas por
outro profissional de área médica. Nesse impasse,
um terceiro profissional deverá ser escolhido de co-
mum acordo para opinar tecnicamente sobre a efi-

cácia, eficiência e efetividade do tratamento preten-
dido.

A RN 424 de 2017 determina que a junta médica de-
verá ser formada por três profissionais: o médico as-
sistente do paciente, o médico auditor da operado-
ra e o desempatador, que será escolhido de comum
acordo entre os dois primeiros. O parecer do desem-
patador será acatado pelas partes.

Determina a norma infralegal, ainda, que a operado-
ra de saúde será a responsável pelo pagamento dos
honorários do médico que atuar como desempata-
dor, bem como por suas despesas de viagem se ne-
cessárias.

Ao suscitar a divergência técnica e requerer a rea-
lização da junta médica a operadora deverá indicar
quatro profissionais médicos com especialidade na
área e, a indicação desses profissionais deverá ser
realizada a partir de listas previamente disponibiliza-
das por conselhos profissionais, por sociedade de
especialidade ou por associação médica ou odonto-
lógica de âmbito nacional e reconhecida oficialmente
pelo conselho da categoria.

O médico que atuar como desempatador poderá
solicitar exames complementares desde que sejam
devidamente fundamentados e estejam previstos no
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
Os custos dos exames serão suportados pela ope-
radora e o médico desempatador deverá elaborar
um parecer conclusivo, em linguagem clara e ade-
quada.

A comunicação da decisão do médico desempata-
dor deverá ser comunicada pela operadora de saú-
de para o paciente e seu médico assistente.

Respeitadas as premissas regulatórias a junta médi-
ca pode ser realizada em diferentes situações. Mas
pode ser considerada um instrumento de mediação
de conflito?

2. JUNTA MÉDICA E MEDIAÇÃO
DE CONFLITOS

A Prof.ª Dra. Fernanda Tartuce

define mediação

como

(...) meio consensual de abordagem de con-
trovérsias em que alguém imparcial atua
para facilitar a comunicação entre os envol-
vidos e propiciar que eles possam, a partir
da percepção ampliada dos meandros da
situação controvertida, protagonizar saídas
produtivas para os impasses que os envol-
vem.

Ressalta a autora, ainda, que

a mediação configura

um meio consensual porque não implica a imposição
de decisão por uma terceira pessoa; sua lógica, por-
tanto, difere totalmente daquela em que um julgador
tem autoridade para impor suas decisões

O Prof. Dr. Luiz Antonio Scavone Junior

afirma que

o mediador

busca neutralizar a emoção das partes,

facilitando a solução da controvérsia sem interferir
na substância da decisão dos envolvidos

. E destaca

que a mediação se torna útil quando o conflito en-
tre as partes

desborda dos interesses financeiros em

discussão que, muitas vezes, são, apenas, o pretexto
para disputas emocionais que extrapolam o contexto
aparente do conflito.

Nessa perspectiva dos autores citados a junta mé-
dica não se constitui em um modelo clássico de me-
diação porque o médico escolhido pela operadora
de saúde e pelo médico assistente do paciente-be-
neficiário, ao proferir sua opinião técnica sobre o tra-
tamento ou procedimento recomendado por um de
seus colegas e recusado por outro, acabará, cer-
tamente, em muitos casos reais, se alinhando à po-
sição de um deles e recusando a posição do outro.
Sua opinião técnica poderá, inclusive, ser diferente
da opinião de seus colegas de profissão, o que criará
uma outra possibilidade para ser avaliada por todos,

4 TARTUCE, Fernanda.

Mediação nos Conflitos Civis.

7ª ed. Rio

de Janeiro: Gen Método, 2024, p. 175.
5 SCAVONE JUNIOR, Luiz Antonio.

Arbitragem, Mediação, Con-

ciliação e Negociação.

11ª ed. Rio de Janeiro: Gen Forense, 2023,

p. 265.

especialmente pelo paciente-beneficiário, na toma-
da de decisão.

Por outro lado, as situações de impasse entre o mé-
dico auditor da operadora de saúde e o médico as-
sistente do paciente-beneficiário são, quase sempre,
desprovidas de fundamento financeiro e carregadas
de emotividade porque o paciente avalia que o tra-
tamento ou procedimento prescrito por seu médico
assistente seja, realmente, o melhor, mais seguro e,
principalmente, mais eficiente para garantir a alme-
jada cura ou melhora do estado geral de saúde. O
paciente tende a confiar amplamente no seu médi-
co assistente e a desconfiar de todas as opiniões do
médico auditor da operadora, por acreditar que ele
esteja mais preocupado com poupar recursos do
que buscar soluções para o quadro de saúde do pa-
ciente-beneficiário do plano ou seguro saúde.

Nessa perspectiva, de um conflito com base emo-
cional, o papel do médico indicado para a realização
da junta pode ser relevante como mediador, inclusi-
ve para auxiliar seus colegas de profissão a compre-
enderem melhor os argumentos que utilizaram e co-
loca-los em perspectiva crítica com os argumentos
utilizados pelo terceiro médico, agora no papel de
mediador.

Diogo A. Rezende de Almeida e Fernanda Paiva

afirmam

Na mediação, em primeiro lugar, compete
ao mediador zelar pela preservação e res-
peito aos princípios que a informam, tanto
em sua atuação como na dos participan-
tes e demais sujeitos envolvidos no proce-
dimento. Em acréscimo à condução pau-
tada na imparcialidade, na diligência e na
confidencialidade, é necessário que o me-
diador mostre-se digno da confiança dos
mediandos. Não basta sua imparcialidade
intrínseca. É necessário que transmita esse
sentimento aos envolvidos, o que pode ser
alcançado pela própria reputação do me-
diador, inclusive pela forma como conduz
as sessões.

6 ALMEIDA, Diogo A. Rezende de. PAIVA, Fernanda.

Dinâmica

da Mediação: Atores.

In ALMEIDA, Tania. PELAJO, Samantha.

JONATHAN, Eva (Coordenadores).

Mediação de Conflitos.

Salvador:

Jus

Podivm, 2017, p. 257.

Na realização de junta médica o médico é escolhi-
do de comum acordo pelo auditor da operadora de
saúde e pelo médico assistente do paciente-benefi-
ciário, a partir da análise das competências técnicas
que ele possui para opinar naquele caso específico.
Não há dúvida, portanto, de que ele goza de boa re-
putação técnica, do contrário não seria o médico de
consenso entre as partes para exercer a tarefa de
opinar.

CONSIDERAÇÕES CONCLUSIVAS

A judicialização na saúde pública e suplementar, no
Brasil, tem alcançado índices muito elevados e, cer-
tamente, negativos para todos os atores sociais en-
volvidos, ou seja, pacientes-beneficiários de planos
e seguros saúde; médicos; operadoras e segurado-
ras de saúde suplementar; cadeia de suprimentos; e,
para todos os demais envolvidos, inclusive para o ju-
diciário. Buscar soluções para esse problema é tare-
fa de todos os envolvidos, em especial porque a se-
gurança do paciente-beneficiário deve estar sempre
como principal objetivo a ser alcançado.

A mediação é uma ferramenta que em poucos anos
evoluiu de tentativas quase heroicas de abnegados
mediadores voluntários imbuídos apenas de bons
propósitos, para um aperfeiçoamento técnico valio-
so, estudos sistematizados, capacitação de agentes
para o exercício da atividade, pesquisa e, especial-
mente, inserção de novos conhecimentos e concre-
tização de princípios informadores de enorme re-
levância, como a boa-fé, isonomia, imparcialidade,
cooperação e busca de consenso.

Na saúde suplementar, no Brasil, a adoção de um rol
de procedimentos e eventos em saúde é medida de
segurança para o paciente e de boa técnica-atua-
rial e não um fator de minimização de custos. O fun-
do mutual organizado e administrado pela operado-
ra de saúde e do qual sairão todos os recursos para
o pagamento das despesas assistenciais, pertence
aos próprios beneficiários que contrataram planos e
seguros saúde. Ao decidir que determinadas despe-
sas devem ser custeadas por esse fundo, a opera-
dora de saúde suplementar está utilizando recursos

de terceiros, ou seja, de seus contratantes, perante
os quais tem dois deveres prioritários: (i) proteger a
segurança da saúde para que sejam utilizados ape-
nas procedimentos e eventos cientificamente com-
provados; e, (ii) proteger o fundo mutual para que os
valores não sejam utilizados de forma inconsequen-
te, porque isso determinará o percentual de aumento
das mensalidades de todos os participantes do fun-
do mutual.

Com tão relevantes prioridades a serem cumpridas,
as operadoras de saúde suplementar dispõem de
um instrumento – a junta médica -, que pode cumprir
o papel de mediação nas relações entre o médico
do paciente-beneficiário e o médico auditor da ope-
radora. O conflito técnico que se estabelece entre
a prescrição do médico do paciente e o médico da
operadora não é apenas financeiro, tem contornos
emocionais decorrentes do justo anseio do pacien-
te em se tratar e voltar a ser saudável, e aspectos da
convicção pessoal dos médicos, construída ao lon-
go de sua experiência clínica.

A presença de um terceiro médico escolhido pelas
partes com base em currículo e credibilidade na-
quela especialidade, com autonomia para realizar
consulta e solicitar exames para avaliar as reais con-
dições do paciente-beneficiário da operadora de
saúde, e para emitir uma terceira opinião é, sem dú-
vida, uma forma eficiente de solucionar conflitos e re-
duzir os números de judicialização de casos individu-
ais no âmbito da saúde suplementar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, Diogo A. Rezende de. PAIVA, Fernanda.

Dinâmica da Mediação

: Atores.

In ALMEIDA, Tania.

PELAJO, Samantha. JONATHAN, Eva (Coordena-
dores).

Mediação de Conflitos.

Salvador:

Jus

Podivm,

2017.

SCAVONE JUNIOR, Luiz Antonio.

Arbitragem, Me-

diação, Conciliação e Negociação.

11ª ed. Rio de

Janeiro: Gen Forense, 2023.

TARTUCE, Fernanda.

Mediação nos conflitos ci-

vis.

7ª ed. São Paulo: Método, 2024.